Grodzisk, dnia 15 marca 2010 r.
Proszę wypełnić starannie wszystkie pola.
§ 1.
Wniosek może złożyć osoba, która mieszka w Księstwie Sarmacji nie dłużej niż 30 dni.
§ 2.
Wysokość zapomogi wynosi 3000 libertów.
§ 3.
Wniosek nie może zostać złożony przez osobę, która w przeszłości otrzymała zapomogę, choćby legitymując się innym identyfikatorem mieszkańca. Za poświadczenie nieprawdy w niniejszym wniosku grozi odpowiedzialność karna: kara aresztu lub kara więzienia.
§ 4.
Kopia wniosku zostanie przesłana do organów rządowych i Prokuratury Generalnej.
Oświadczam, iż w przeszłości nie otrzymałem/am bezzwrotnej zapomogi dla nowych mieszkańców Księstwa Sarmacji, choćby posługując się innym identyfikatorem mieszkańca Księstwa Sarmacji.
